Prevención y detección de fraude, desperdicio y abuso

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Los planes de salud de VNS Health Health Plans asumen el compromiso de establecer una cultura que promueva la prevención, la detección y la resolución del fraude, el desperdicio y el abuso (FWA). La política de los planes de VNS Health Health Plans establece que todos los empleados, agentes, contratistas, funcionarios, directores y FDR de VNS Health Health Plans deben denunciar casos posibles de incumplimiento y actividades delictivas, fraudulentas, de desperdicio y abuso.

Fraude es una tergiversación intencional de un hecho conocido que se realiza con el fin de obtener un beneficio o una ganancia financiera.

Desperdicio incluye cualquier práctica que dé como resultado el uso o consumo innecesario de recursos financieros o médicos. El desperdicio no necesariamente implica una ganancia personal, pero a menudo significa malas decisiones, prácticas o controles de administración.

Abuso es una práctica que es incongruente con las prácticas o los estándares comerciales, financieros o médicos aceptados y que da como resultado costos o reembolsos innecesarios.

Con frecuencia, se hace referencia al fraude, el desperdicio y el abuso juntos como «FWA».

Algunos ejemplos de FWA incluyen:

Por parte de los proveedores:

• Facturar por servicios no proporcionados.

• Presentar deliberadamente códigos de procedimientos o diagnósticos incorrectos para maximizar el pago por reclamaciones.

• Problemas con la calidad de la atención.

• No mantener historiales médicos adecuados.

• Encubrir la coordinación de beneficios.

• Tergiversar servicios o fechas de servicios.

• Facturar servicios no cubiertos como servicios cubiertos.

• Un proveedor elegible que facture servicios proporcionados por un proveedor o una persona no elegibles.

• Proporcionar y facturar servicios innecesarios.

• Aceptar u ofrecer sobornos.

Por parte de los miembros:

• Prestar una tarjeta de identificación de los planes de VNS Health Health Plans para que la use otra persona.

• Alterar el monto o la fecha de servicio en un formulario de reclamación o comprobante de medicamentos recetados.

• Inventar reclamaciones.

• “Salir de gira médica” (consultar a varios proveedores para obtener recetas de medicamentos frecuentes) o ir con excesiva frecuencia a la sala de emergencias para obtener opioides.

Por parte de quienes no sean miembros:

• Usar una tarjeta de VNS Health Health Plans robada para obtener servicios médicos o recetas.

• Participar en ventas y prácticas de marketing no permitidas para atraer a posibles miembros a los planes de salud de VNS Health Health Plans o alejarlos.

Por parte de los empleados de los planes de salud de VNS Health Health Plans:

• Crear reclamaciones o cargos falsos.

• Retrasar la asignación de un proveedor para reducir costos.

• No proporcionar servicios cubiertos para reducir costos.

• Participar en ventas y prácticas de marketing no permitidas, como usar material promocional no aprobado, falsificar información de elegibilidad, inscribir a personas sin que lo sepan u ofrecer incentivos a los miembros y proveedores para que se inscriban.

• Cambiar la dirección de miembros o proveedores para interceptar pagos.

Línea directa anónima y herramienta para denuncias en línea

Línea directa de los planes de salud de VNS Health Health Plans: (888) 634-1558

Herramienta para denuncias en línea de VNS Health:  www.vnshealth.ethicspoint.com

A través de la línea directa y la herramienta para denuncias en línea, las personas pueden denunciar FWA, problemas de cumplimiento o buscar asesoramiento acerca de preguntas sobre cumplimiento:

• Las 24 horas, los 7 días de la semana.

• De manera anónima, si lo desea.

• Sin preocuparse por represalias ni intimidación.

Cualquier persona puede hacer una denuncia.

Cuando haga una denuncia, proporcione tantos detalles como sea posible, como nombres, fechas y una descripción del problema. A menos que prefiera permanecer anónimo, incluya su nombre y un número de teléfono de contacto para que podamos comunicarnos con usted si tenemos alguna pregunta durante la investigación.

Hemos creado una Unidad de Investigaciones Especiales («SIU») para investigar las denuncias de FWA. La SIU cuenta con investigadores especiales y analistas de datos que investigan las denuncias de FWA y trabajan junto con otros profesionales de la industria de la salud para identificar los ardides de FWA.

Para obtener más información sobre la SIU, las herramientas y los procesos vigentes para prevenir y detectar FWA, consulte el Manual de detección de fraude.

Esté atento a los siguientes ardides frecuentes de FWA:

Codificación ascendente

Este es un ardid frecuente en el que un proveedor de servicios le facturará a Medicare, Medicaid o un plan de salud un monto superior al que corresponde por sus servicios. Los proveedores de atención médica implicados en la codificación ascendente suelen presentar reclamaciones utilizando códigos incorrectos por los servicios prestados que les permiten cobrar una tarifa más alta.

Por ejemplo:

Un miembro visita a su médico de atención primaria y le explica los síntomas, como secreción nasal, tos y febrícula. El médico realiza un breve examen, no pide ninguna prueba y receta un antibiótico para una simple infección. El miembro pasa un total de 10 a 15 minutos con el médico. Poco tiempo después, el plan de salud del miembro recibe una reclamación del médico con un código o códigos que indican que el médico pasó 45 minutos con el miembro, le realizó varias pruebas, proporcionó varias recetas y le diagnosticó varias afecciones.

Facturación por servicios no prestados.
La facturación por servicios no prestados se produce cuando un proveedor de atención médica presenta una reclamación a un plan de atención médica con el objetivo de recibir el pago por servicios que el miembro no recibió.

Por ejemplo:

Un proveedor de equipo médico duradero no le proporcionó a un miembro la silla de ruedas pedida, pero presenta una reclamación al plan de atención médica por la silla de ruedas.

Sobornos
Los sobornos se producen cuando cualquier proveedor, miembro del plan, persona o entidad le ofrece al miembro algún tipo de compensación a cambio de su información, que puede permitirle a la parte que ofrece el soborno acceder a los pagos del plan de salud que de otro modo no podría obtener.

Por ejemplo:

Un proveedor puede ofrecerle a un miembro del plan de salud algún tipo de compensación a cambio de su permiso para utilizar el número de identificación del plan de salud del miembro y así facturar servicios que nunca se prestaron.

Una farmacia le ofrece a un miembro algún tipo de compensación a cambio de recetas escritas por el médico del miembro. En este caso, la farmacia le paga en efectivo al miembro por la receta, se queda con la receta completa sin surtirla o solo le da una parte de la cantidad recetada y le factura al plan de salud por toda la receta.

Tenga en cuenta que cualquier cosa de valor, como dinero, comida, tarjetas MTA, electrodomésticos, dispositivos electrónicos, cigarrillos, etc., se puede considerar una compensación.

Para obtener actualizaciones de los comunicados de prensa de la Oficina del Inspector General, visite el sitio web http://oig.hhs.gov/newsroom/news-releases/index.asp.

NYOMIG:
http://www.omig.ny.gov/consumers

Health Integrity (NBI MEDIC):
http://www.healthintegrity.org/contracts/nbi-medic

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS):
www.cms.gov

Oficina del Inspector General
https://oig.hhs.gov/